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初始生物制剂治疗失败后类风湿关节炎用药需考虑“两种策略、九类

发布时间:2022-10-01 01:35:58 来源:华体会苹果下载官网 作者:华体会下载地址
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  (RA)的治疗目标是减少疾病体征和症状,防止关节损伤进展,改善患者的身体功能,从而提高生活质量。生物制剂改善病情抗风湿药(bDMARDs)和靶向合成DMARDs(tsDMARDs)的引入拓宽了RA患者的治疗选择。《类风湿关节炎诊疗规范》表示,肿瘤坏死因子α(TNFα)抑制剂是我国RA治疗中应用最早、最常用的生物制剂

  RA的治疗遵循达标治疗策略,在此基础上,欧洲抗风湿联盟(EULAR)指南建议,在给定治疗的6个月内未能达到治疗目标时改变治疗方法。据悉,30%-40%的RA患者因TNF抑制剂治疗应答不佳(初始剂量后发现缺乏疗效)、继发性应答不佳(随着用药时间的延长疗效降低)或不耐受而停用TNF抑制剂,对于以上情况均需改变治疗方案。8月16日,英国牛津大学学者PeterC及其合作者基于当前的文献和自己的临床经验,讨论TNF抑制剂治疗不佳的RA患者的后续治疗,为临床实践提供参考。

  目前的EULAR指南建议,如果一种bDMARDs,如TNF抑制剂,或tsDMARDs治疗失败,应考虑使用另一种bDMARDs或tsDMARDs治疗1。《类风湿关节炎诊疗规范》建议,对TNFα抑制剂治疗继发失效的RA,可考虑换用另一种TNFα抑制剂继续治疗2。

  从临床经验来看,一种TNF抑制剂治疗应答不佳之后会出现两种基本治疗策略1:①换用另一种TNF抑制剂;②换用不同作用机制的药物。第一种TNF抑制剂治疗失败后选择另一种TNF抑制剂听起来似乎不符合常理,但临床中这种策略很常见,相当比例的患者在循环使用TNF抑制剂后可获得临床缓解。如果第二种TNF抑制剂治疗仍失败,EULAR指南建议患者使用具有不同作用机制的治疗药物治疗。

  针对具体RA患者的治疗选择受到许多因素的影响。包括生活方式、年龄、共病等多种因素。学者总结了患者个人特征和TNF抑制剂治疗特征对下一个治疗方案选择的影响,并给出治疗建议,见图1。还表示,鉴于RA的致残特点,快速达到设定的治疗目标对最小化患者残疾风险至关重要。

  对于备孕期RA患者,学者基于临床经验认为治疗选择的首选顺序是培塞利珠单抗依那西普阿达木单抗戈利木单抗英夫利西单抗(>:先于)。越来越多的证据表明,抗风湿药物在妊娠和哺乳期是安全的。

  在生物制剂中,TNF抑制剂已经得到了最广泛的研究,在妊娠早期和中期使用似乎是安全的。由于利妥昔单抗、托珠单抗、阿巴西普在妊娠期使用的安全性证据有限,而JAK抑制剂在妊娠期禁用,因此这些药物应在妊娠前换成更安全的药物。英夫利西单抗、阿达木单抗、依那西普和培塞利珠单抗向母乳转移的比例均较低,母乳喂养时可以考虑继续使用TNF抑制剂。

  老年患者或有肾损伤的患者可能需要减少所选药物的剂量,年龄65岁的患者使用托法替布则有警告。

  EULAR指南指出,治疗决策基于疾病活动度、安全问题和其他患者因素,如共病和结构损伤进展。与疾病中期接受csDMARDs治疗的RA患者相比,TNF抑制剂与心血管疾病(CV)风险的显著降低以及心肌梗死风险的降低相关,这可能归因于TNF抑制剂在动脉粥样硬化中的直接作用,或者仅仅得益于更好的整体疾病控制。

  肥胖是风湿疾病发病和病情严重的风险因素。学者依据临床经验表示,肥胖的存在通常只对少数治疗有影响,如戈利木单抗治疗肥胖的RA患者可能使用更高的剂量。

  然而,德国RABBIT注册中心最近对10593例患者的分析表明,肥胖(30kg/m2)对细胞因子靶向治疗(TNF抑制剂和托珠单抗)的疗效有不良影响,但对细胞靶向治疗(利妥昔单抗和阿巴西普)的疗效没有影响,而且与男性相比,这些影响在女性患者中更明显。

  吸烟/以其他方式使用烟草会影响RA患者对治疗的应答。几项研究表明,吸烟者对TNF抑制剂的治疗应答降低,并且实现治疗目标的可能性也较低;吸烟也被证明可以降低甲氨蝶呤的疗效,但对利妥昔单抗无影响。

  RA相关的肺部并发症很常见,占总死亡率的10%-20%。间质性肺疾病(ILD)是肺部并发症之一,可能与RA炎症本身、感染或治疗方案有关。因此,一些患者可能需要选择对肺功能影响更小的治疗方案。已发表的研究表明,TNF抑制剂在引起或加重RA患者的ILD方面具有潜在作用,而利妥昔单抗可能改善这一情况。最近的研究表明,阿巴西普可能对RA合并ILD的患者有益。

  疼痛是RA的主要症状之一,对此在初始TNF抑制剂治疗失败后换用JAK抑制剂可能比循环使用TNF抑制剂更具优势,因为JAK抑制剂似乎对炎症性和非炎症性疼痛均有疗效。另一个与RA患者疼痛管理有关的复杂因素是纤维肌痛。如果在靶向治疗RA的全身和局部炎症后,疼痛仍持续存在,那么就需要考虑患者伴发纤维肌痛的可能,尝试其他替代的健康策略。

  RA患者发生心血管疾病(CV)的风险增加,全身性炎症也被认为直接增加CV风险,亚临床CV可能在RA早期就开始出现。因此,RA患者的治疗方案还应考虑慢性炎症和CV传统危险因素。

  生活方式对患者的治疗选择有很大影响。例如对于经常旅行的人和不喜欢静脉用药的患者,更是处方口服药物和非注射药剂。值得注意的是,还需要重视治疗相关的心理副作用风险,例如焦虑、情绪变化、抑郁或睡眠障碍等。职业(例如轮班工作)和生活环境也可能对治疗选择产生影响。此外,考虑到依从性问题,年龄较大或健忘的患者更适合使用静脉或皮下注射用药,以便优化治疗。

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